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【沧州市文件】《沧州市职工基本医疗保险实施办法》解读

发布日期:2022-01-13?? 来源:

进一步健全我市职工基本医疗保险(含生育保险)制度,维护参保人员医疗保障权益,促进职工医保制度可持续发展,根据国家和省有关法律法规政策及深化医疗保障制度改革任务要求,结合我市实际,市政府出台了《沧州市职工基本医疗保险实施办法》(以下简称《实施办法》),现就有关内容解读如下:

一、《实施办法》出台背景

2012年沧州市人力资源和社会保障局印发的《沧州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》(沧人社字(〔2012〕263号)已经过期,有些政策需要进行修改和完善为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署,全面做实基本医疗保险市级统筹,对接国家和省政策变化,进一步完善我市职工基本医疗保险制度,市医保局负责拟定了《实施办法》,广泛征求了社会各方面意见和建议,经市政府常务会议审议通过后,市政府印发了《实施办法》。

二、《实施办法》主要内容

《实施办法》共11125,分为总则、覆盖范围、参保登记、医疗保险费征缴、个人账户建立与使用、医保待遇支付、医药服务与就医管理、费用结算与报销、基金管理与监督、法律责任、附则11个章节。

《实施办法》在《沧州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》(沧人社字(〔2012〕263号)的基础上,对照深化医疗保障制度改革工作部署、市级统筹以及经办管理要求,对现行的职工医保实施细则进行修改和完善,落实最新国家医疗保障待遇清单和医疗保障经办政务服务事项清单的要求,明确了职工医保实行市级统收统支,调整了职工医保缴费政策和待遇水平,建立健全了职工医保门诊统筹制度,改革了职工医保个人账户计入办法,优化完善了部分经办服务流程,使我市职工基本医保制度进一步规范和完善。《实施办法》修订和调整的新内容:

(一)明确我市职工医保市级统筹由调剂金方式改为市级统收统支,全面做实基本医保市级统筹。通过预算实现收支平衡,市县两级政府共同承担基金足额征收、待遇发放和基金收支平衡的责任,建立全市统一的市、县责任分担机制,明确市、县两级资金筹集、待遇发放以及缺口分担责任。

???(二)调整用人单位及其职工和灵活就业人员的缴费比例

党政机关和财政全额拨款事业单位(含全部由财政负担缴费单位)的单位缴费比例7.9%(含生育保险缴费比例0.4%)调整为7.4%,其他用人单位的单位缴费比例8.5%(含生育保险缴费比例1%)调整8%,职工个人缴费比例为2%。取消原“单建统筹”参保缴费方式。

灵活就业人员参加职工医保,由原“统账结合”按9.5%的比例缴费、“单建统筹”按5%的比例缴费调整为统一按7%的比例缴费,退休前不建立个人账户,退休后按规定建立个人账户。

原按“单建统筹”方式参保缴费的用人单位及其职工和灵活就业人员,在本办法实施后,不再按原规定补缴“单建统筹”期间的基本医疗保险费,已经办理医保在职转退休手续未建立个人账户的退休人员,按规定建立个人账户。

(三)提高了职工住院待遇水平

1.因治疗恶性肿瘤在同一个年度内多次住院的,从第二次住院起不设起付标准。

2.协议期内谈判药品中除治疗肿瘤的西药外,其他谈判药品个人先自付比例由20%调整为5%

3.属于基本医保支付范围内的一次性医用耗材的费用个人先自付比例由20%调整为10%。

(四)建立健全职工医保门诊统筹制度

在一个年度内,参保人员在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用(不含门诊慢特病医疗费用),统筹基金起付标准为100元,支付比例为在职职工50%、退休人员60%,年度内最高支付限额为在职职工1200元、退休人员1500元。

(五)改革职工个人账户计入办法

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度为:机关事业单位退休人员按2021年我市机关事业单位退休人员人均基本养老金的2%划入,企业退休人员按2021年我市企业退休人员人均基本养老金的2%划入。

(六)规范了个人账户使用范围

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用;可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

(七)调整了省内异地就医政策,实现省内无异地直接结算

参保人员可按规定在省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点医疗机构和定点零售药店就医购药,无需备案,实现省内异地就医直接结算。因特殊情况无法直接结算的,按本市相关政策规定执行。

(八)落实国家和省有关“放管服”的要求,优化简化经办服务流程

1.跨省异地就医住院费用直接结算实行就医前登记备案管理,参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、“河北智慧医保”微信公众号或门户网站自行办理异地就医备案。

2.门诊慢实行网上随时申报、定点医疗机构评审认定模式。参保患者通过“门诊慢特病申报平台填报申报人基本信息和申报病种,同时上传原发病历资料及近一年能佐证所申报病种在医疗机构住院、门诊病历和相关检查、化验等资料,线上提交后,携带相关纸质病史资料到所选定点医疗机构进行现场认定,认定之日起按规定享受相应的门诊病待遇

3.参保人员跨统筹区流动就业的,参保人员或用人单位提交基本医疗保险关系转移申请,可通过全国统一的医保信息平台直接提交申请,实现“跨省通办”,也可通过线下方式在转入地或转出地经办机构窗口申请。

相关文件:沧州市人民政府关于印发沧州市职工基本以来保险实施办法的通知

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